Artrosi Artrite - Vitamina D e Osteoporosi

L'incremento dell'apporto di calcio negli anziani riveste un ruolo importante nella prevenzione dell'osteoporosi, ma risulta anche evidente che un adeguato rilievo debba essere dato all'assunzione di vitamina D. Questa vitamina è necessaria non solo per lo sviluppo osseo e la crescita dei bambini, ma anche per il mantenimento dell'integrità del tessuto osseo negli adulti. In particolare, una carenza di vitamina D rappresenta un fattore di rischio per fragilità scheletrica negli anziani e per le fratture ossee osteoporotiche, specie di femore. La vitamina D stimola infatti l'assorbimento intestinale di calcio, aumentando i I beneficio di una dieta ricca di calcio, rallenta la perdita ossea, favorisce la mineralizzazione scheletrica e forse anche la neoformazione ossea. Uno stato carenziale di vitamina D provoca difetti di mineralizzazione ossea e favorisce od aggrava condizioni di osteoporosi, anche tramite l'aumento compensativo dei livelli ematici dell'ormone paratiroideo che, a sua volta, stimola il riassorbimento e la perdita di massa ossea. Uinsufficienza di vitamina D è stata correlata anche a deficit muscolari e dell'equilibrio, la cui correzione potrebbe ridurre il rischio di cadute e quindi anche di fratture, specie negli anziani.

L'organismo umano dispone di vitamina D attraverso due fonti: la produzione cutanea, stimolata dall'esposizione solare, e l'alimentazione, il cui contributo è tuttavia limitato ai prodotti lattiero-caseari, alle uova ed al pesce. In alcuni Paesi (Usa e soprattutto del Nord Europa) taluni prodotti lattiero-caseari, cereali ed alimenti per l'infanzia sono addizionati di vitamina D. Lipovitaminosi D è relativamente rara in soggetti giovani e riconducibile o a gravi carenze dietetiche o a malattie renali od epatiche croniche, malassorbimento intestinale o all'uso di alcuni farmaci (fenitoina, carbamazepina e rifampicina).

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Gli stati carenziali di vitamina D sono invece molto frequenti tra gli anziani. Oltre ad una riduzione della capacità di sintesi cutanea della vitamina D, l'invecchiamento s'accompagna spesso ad una riduzione dell'esposízione alla luce solare, a minore assunzione alimentare di vitamina D e a diminuzione del suo assorbimento intestinale. È stato dimostrato che la correzione con vitamina D di una concentrazione sierica anche leggermente ridotta e la contemporanea somministrazione di calcio riduce in misura sostanziale il rischio di fratture osteoporotiche e di fratture dell'anca, in particolare negli anziani.

La supplementazione vitaminica D deve dunque rappresentare un passo obbligato e preliminare in qualsiasi strategia di prevenzione delle fratture osteoporotiche nelle persone anziane. Ciò vale anche per la prevenzione secondaria poiché è stato dimostrato che in pazienti con femore fratturate, l'apporto immediato di vitamina D e la conseguente soppressione del l'iperparatiroidismo possono facilitare il processo riiparativo della frattura, la osteo- sintesi dell'eventuale protesi e la riduzione del rischio successivo di nuove fratture. Sono raccomandati apporti supplementari di vitamina D rispettivamente di 400 Ul/die in soggetti di età compresa tra 51 e 70 anni e di 600 UI/die in coloro che hanno superato i 70 anni. Per attenuare la perdita di massa ossea, in particolare durante i mesi invernali, e ridurre le fratture possono rendersi necessari quantitativi maggiori di vitamina D, in genere 800-1.000 UI/die. La somministrazione settimanale, mensile od annuale di boli di vitamina D potrebbe rappresentare un'alternativa nella prevenzione dell'ipovitaminosi D, essendo stati riportati effetti analoghi alla somministrazione di dosi equivalenti giornaliere. L’intervallo terapeutico della vitamina D è molto ampio, Dosi di vitamina D pari a 2.000 Ul/die sono perfettamente tollerate anche in persone con un ottimale apporto di questa vitamina.

I dati epidemiologici e le informazioni fisiopatologiche e cliniche sull'importanza di un adeguato apporto di vitamina D negli anziani contrastano con i numerosi studi effettuati sia in Italia che in altri Paesi che documentano ancora un'elevata prevalenza di ipovítaminosi D, specie nei mesi invernali. Questa carenza è più frequente nei Paesi mediterranei ed in particolare in Italia, probabilmente per l'erronea presunzione che le condizioni climatiche ci esentino da questo problema.

Un'indagine epidemiologica osservazionale condotta a Verona presso l'Azienda ospedaliera, dell' Ulss 20, dell'Università e della Regione Veneto, finalizzata allo studio del problema della prevenzione dell'ipovitaminosi negli anziani, ha documentato: in donne ultrasessantacinquenni afferenti ad un centro per lo screening dell'osteoporosi nei mesi invernali un deficit di vitamina D nel 60% dei casi, percentuale che scendeva mediamente al 35% nei mesi primaverili ed autunnali ed al 20% nei mesi estivi. La prevalenza di ipovitaminosi D nei mesi invernali superava il 70% in particolare nelle donne ultrasettantenni; le donne con deficit di vitamina D, a parità delle altre covariabili, avevano un densità minerale ossea femorale significativamente inferiore rispetto alle pazienti senza ipovitaminosiD; nei soggetti con ipovitaminosi D sono stati osservate alterazioni bioumorali indicanti una condizione di accellerata perdita minerale ossea. Quadri laboratoristici suggestivi di concomitante osteomalacia si sono osservati nel 5% delle pazienti.

Questi dati confermavano l'opportunità di approccio preventivo globale con vitamina D in tutta la popolazione anziana femminile, a co~ sti accettabili ed almeno nei mesi invernali. L'intervento preventivo è consistito nel proporre nei mesi invernali, specie in occasione della vaccinazione antiinfluenzale, la somministrazione di un bolo di vitamina D (1 fiala per os di 400.000 111) in tutti i distretti sanitari a tutte le donne ultrasessantacinquenni per le quali non vi fossero controindicazioni e che non fossero già in trattamento con vitamina D o suoi metaboliti. Contemporaneamente è stato diffuso uno specifico manuale di educazione igienico-alimentare e si sono inoltre avviate iniziative d'informazione e sensibilizzazione dei medici di base, molti dei quali hanno autonomamente provveduto alla somministrazione di vitamina D nelle loro pazienti a rischio.

Sono state sinora trattate 5.500 donne anziane, In un campione di queste è stato osservato che i livelli di vitamina D circolante aumentava a distanza di 2 settimane da 11 a 19 ng/ml (valori normali) 15-100 ng/ml), confermando l'assoluta sicurezza del dosaggio proposto, in un campione più vasto di questa stessa popolazione è stato inoltre osservato che una singola somministrazione di vitamina D associata ad un'ampia campagna di informazione, riduce l'incidenza di ipovitaminosi D dall'80 al 20%. Abbiamo stimato che circa l'80% delle pazienti trattate fosse presente un quadro di ipovitaminosi D latente o conclamata. Dai dati della letteratura è presumibile che in questi ultimi casi si assisterà ad un miglioramento sia del trofismo osseo che del rischio di cadere.

Questa esperienza indica la necessità e la possibilità in questo campo di interventi preventivi territoriali su larga scala ed a costi ridotti. I costi di questa profilassi dei deficit invernale di vitamina D sono intorno alle 3.000 lire per anziano/anno. Sulla base di dati epidemiologici e clinico-terapeutici è possibile prevedere una riduzione dell'incidenza di frattura di femore in soggetti anziani ad alto rischio (es. soggetti in case di riposo) dei 15%, dal 2, 1% all'1,8% con un "Number Needed to Treac (Nnt) di 320 ed un costo per frattura prevenuta di solo un milione. Se questo tipo di proiezioni saranno confermate dalla ricerca in corso risulterà che la somministrazione di un bolo annuale di vitamina D può rappresentare un intervento sulla popolazione anziana altamente vantaggioso anche in termini di rapporti costi/benefici.

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