*(1) mai *(2) raramente *(3)occasionalmente (*4)spesso (*5)sempre

           

                 età             altezza          peso            sesso

 

 

familiari con intolleranze ( si/no)

*consumo dei pasti fuori-casa( da 1 a 5)

*consumo di alcolici ( da 1 a 5)  

numero di tazzine di caffè al giorno

*consumo di zuccheri (da 1 a 5)  

*consumo di pane e pasta (da 1 a 5)

*consumo di latte ( da 1 a 5)

*alimenti surgelati (da 1 a 5)

*aspirina e farmaci antinfiammatori(da 1 a 4)

*psicofarmaci da (1 a 5)

*crisi di ansia da (1 a 5)

*disagio in ambiente di lavoro (da 1 a 5)

*disagio in ambiente familiare (da 1 a 5)

sigarette (numero/giorno)

 

                                                                     patologie in atto

 

                                                              sospetto di essere intollerante a

sintomatologia accusata da 1 a 4 ore dopo l'assunzione di specifici alimenti  

terapie farmacologiche in atto 

 

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